Dans l’exercice de ses fonctions professionnelles, les risques d’accident sont très évidents et imprévisibles malgré toutes les précautions possibles. Or, il existe des accidents qui nécessitent des mois voire des années d’arrêt maladie. Dans un tel contexte, la solution idéale qui sauve reste la mutuelle santé. En quoi est-elle profitable pour un employé en arrêt maladie ? Comment en bénéficier ? Découvrez toutes les approches de réponses dans cet article.
Le fonctionnement de la mutuelle santé
La mutuelle santé est à la fois l’organisme et le contrat de santé qui permet de procéder au remboursement des frais médicaux non pris en compte par la Sécurité sociale. En effet, il s’agit d’une couverture qui prend en charge les différents frais de santé qui restent à la charge des assurés après l’aide de la sécurité sociale. En d’autres termes, elle sert à soulager davantage un assuré en servant de couverture complémentaire aux remboursements de santé.
Par conséquent, il est question de l’une des solutions de protection prévoyance performantes pour toute personne sur le plan sanitaire. D’ailleurs, sa souscription demeure obligatoire aux employés du secteur privé compte tenu de son importance. Surtout lorsqu’il est question d’un jeune actif.
En effet, la mutuelle santé prend en compte plusieurs garanties. L’essentiel est donc de bien choisir ses garanties lors de sa souscription à la mutuelle. Il est surtout recommandé de veiller à ce que les garanties soient en parfaite adéquation avec ses besoins sanitaires. Les garanties les plus importantes que prend en charge la mutuelle santé sont les divers médicaments achetés et payés en pharmacie, les soins optiques et dentaires. À ces dernières s’ajoutent l’achat des appareils auditifs et les frais d’hospitalisation.
II faut notifier qu’il existe deux types de souscriptions possibles à la mutuelle santé. Il s’agit de l’option individuelle et de l’assurance prévoyance collective. Cette dernière, encore appelée la mutuelle d’entreprise, émane d’une proposition de l’entreprise à ses salariés. Cela leur est surtout bénéfique en cas d’arrêt maladie.
L’impact d’une mutuelle santé pendant un arrêt maladie
De façon générale et fréquente, le salaire d’un employé subit une certaine diminution lorsque celui-ci est en arrêt maladie. Ainsi, il s’avère difficile à ce salarié de continuer ses soins de santé pour un rapide rétablissement. Par conséquent, afin de soutenir ce dernier, la caisse de la mutuelle santé lui verse un complément de salaire.
En réalité, dans une telle situation, l’employeur a l’obligation d’informer la caisse de prévoyance à laquelle a souscrit son entreprise. Cela doit être effectué au maximum 15 jours après la survenue de l’accident et l’entrée en vigueur de l’arrêt maladie du salarié. Ainsi, il revient à la caisse d’indemniser ce salarié en tenant compte de son ancienneté dans l’entreprise, de son salaire et de sa période éventuelle d’incapacité pour fixer la somme d’indemnisation.
Cependant, si l’employeur manque à cette obligation, il est possible au salarié d’informer directement la caisse de prévoyance en leur adressant une lettre. Il complète également certaines pièces telles que les photocopies de ses bulletins de salaire et les différentes attestations de la CPAM.
Bien vérifier les contrats de mutuelle
II est nécessaire de bien lire et de s’assurer que son contrat de mutuelle prévoit évidemment un complément de salaire en cas d’arrêt maladie. En effet, tous les contrats de mutuelle n’impliquent pas d’office ce volet dans leurs clauses. C’est le cas des assurances santé qui ne sont pas à confondre avec les contrats de prévoyance. Aussi, est-il permis aux salariés d’opter pour une prévoyance individuelle si celle collective de son entreprise ne correspond pas à ses attentes et besoins.
Compléments essentiels à vérifier en cas d’arrêt maladie prolongé
Au-delà des garanties de base, il est utile d’examiner des éléments souvent négligés du contrat pour éviter les mauvaises surprises lors d’un arrêt de longue durée. Portez une attention particulière aux clauses de délai de carence, franchise et plafond de remboursement : ces notions déterminent quand et combien la complémentaire commencera à indemniser. Informez-vous également sur la portabilité des garanties en cas de modification de votre contrat (fin de mission, rupture de contrat) et sur le fonctionnement du tiers‑payant pour limiter les avances de frais. Autres notions techniques mais cruciales : la prise en charge des soins à l’étranger, les exclusions liées à certaines pathologies, la possibilité d’obtenir une rente d’invalidité et les modalités de gestion des sinistres (délais de traitement, interlocuteurs et recours internes).
En pratique, conservez tous les justificatifs médicaux, bulletins de salaire et échanges écrits avec l’organisme pour faciliter les démarches en cas de contestation. Si un complément est rejeté, explorez les procédures amiables avant toute action judiciaire : médiation interne, recours auprès du garant du contrat ou saisie d’un conciliateur peut suffire. Pour compléter votre information et comparer les options de couverture et de prévoyance en lien avec un arrêt maladie, consultez des ressources spécialisées comme le site Dialogue Et Santé qui propose des analyses sur la portabilité, la coordination des remboursements et l’optimisation des garanties. Cette approche pratique et administrative vous permettra de sécuriser vos droits et votre trésorerie pendant la convalescence, et d’anticiper les adaptations nécessaires de votre protection sociale en cas d’évolution de votre état de santé.